PÅMELDINGSSKJEMA
Foreningen for hjertesyke barn

Hedmark fylkeslag

Navn:
Adresse:
Postnr.:
Poststed:
Mobiltelefon:
Telefon privat:
Telefon dagtid:
E-post adresse:
Reiseopplysninger:
Avreise fra:
Avreisedato:
Ønsker avreise klokken:
Ønsker hjemreise klokken:
Opplysninger om innkvarteringen:
Røyk/ikke røyk, allergirom, ekstraseng, dobbeltrom, handikap, og annet:
Vil delta på: (informasjon om aktiviteten finner du i invitasjonen)
Aktivitet 1:	Sett kryss
Aktivitet 2:	Sett kryss
Aktivitet 3:	Sett kryss
Aktivitet 4:	Sett kryss
Aktivitet 5:	Sett kryss
Aktivitet 6:	Sett kryss
Fylkeslag/region + eventuelt verv:
Jeg melder meg på:
Kommentarer: Navn på andre familiemedlemmer som meldes på. Legg inn informasjon om du benytter egen bil, tog eller buss samt annen relevant informasjon.